2015年消渴病痹癥總結(jié)優(yōu)化

一 中醫(yī)辨證分型

?? 參照2007年由中華中醫(yī)藥學會頒布的《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病周圍神經(jīng)病變》。

1? 氣虛血瘀證：

?? 癥狀：肢體麻木，如有蟻行，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，少氣懶言，神疲倦怠，腰腿酸軟，或面色晄白，自汗畏風，易于感冒，舌質(zhì)淡紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉澀。

2? 陰虛血瘀證：

癥狀：腿足攣急，酸脹疼痛，肢體麻木，或小腿抽搐，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干少飲，多有便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細數(shù)或細澀。

3? 寒凝血瘀證：

??? 癥狀：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為重，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，苔白滑，脈沉細澀。

4? 痰瘀阻絡(luò)證：

??? 癥狀：麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。

5? 肝腎虧虛證

??? 癥狀：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細無力。

二 、治療方案

? （一）辨證選擇口服中藥湯劑及丸劑

1? 氣虛血瘀證

??? 治法：補氣活血，化瘀通痹。

??? 方藥：補陽還五湯(《醫(yī)林改錯》)加減。

生黃芪 當歸尾 川芎 赤芍 桃仁 紅花 地龍

其他療法：本院自制藥川芎止痛丸，用于瘀血內(nèi)阻，頭痛或胸痛，每日三次，每次8g；木丹顆粒，用于氣虛絡(luò)阻。

2? 陰虛血瘀證

??? 治法：滋陰活血，柔肝(筋)緩急。

??? 方藥：芍藥甘草湯合四物湯加減。

??? 組成： 白芍 甘草? 熟地黃 當歸尾 川芎 木瓜 牛膝 炒枳殼

3? 寒凝血脈證

??? 治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。

??? 方藥：當歸四逆湯(《傷寒論》)加減

??? 組成：茯苓 當歸尾 赤芍 桂枝 細辛 干姜 制乳香 制沒藥? 制川烏（先煎）甘草

4? 痰瘀阻絡(luò)證

??? 治法：祛痰化瘀，宣痹通絡(luò)。

??? 方藥：指迷茯苓丸(《證治準繩》)合黃芪桂枝五物湯加減。

??? 組成： 茯苓 姜半夏 枳殼 黃芪 桂枝 白芍 蒼術(shù) 川芎 生甘草 薏苡仁

?? 其他 ：本院自制藥? 三七化瘀丸

? 5 肝腎虧虛證

??? 治法：滋補肝腎，填髓充肉。

??? 方藥：壯骨丸(《丹溪心法》)加減。

組成： 黃柏 知母 熟地黃 白芍 鎖陽 牛膝? 當歸身

（二）辨證選擇使用中成藥

? 根據(jù)病情需要選擇益氣、養(yǎng)陰、活血、通絡(luò)的中成藥及靜脈點滴藥物使用。

（三）中醫(yī)特色診療

1針灸療法

???? 適應(yīng)證：各種證型，依“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸乏，，的基本理論原則，分型施治。

???? 禁忌證：空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮膚有破損者、暈針、體質(zhì)虛弱者。

???? 不良反應(yīng)：暈針甚者暈厥。

???? 應(yīng)對措旋：可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。

??? (1)體針

??? 氣虛血瘀證：取穴內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補平瀉法。每日1次，14日為1療程。

??? 陰虛血瘀證：取穴肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補平瀉法。每日1次。14日為1療程。

??? 寒凝血脈證：取穴外關(guān)、曲池、腎穴、命門、腰陽關(guān)、環(huán)跳、陽陵泉、絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉(zhuǎn)平補平瀉，出針后加灸。每日1次，14次療程。

??? 痰瘀阻絡(luò)證：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太??? 內(nèi)分泌科中醫(yī)診療方案沖，手法：施捻轉(zhuǎn)平補平瀉，出針后加灸。每日1次，14次為1個療程。

?? 肝腎虧虛證：取穴肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、伏兔；手法：中等刺激，用補法，出針后加灸，每日1次，14日為1療程。

??? (2)耳針：取穴：肝、脾、腎、臀、坐骨神經(jīng)、膝、神門、交感。每次選2～3穴。

手法：中強刺激，留針15～30分鐘，每日1次，14次為l療程。

??? (3)電針：取穴：髀關(guān)透伏兔、風市透中瀆，風市透伏兔，陽陵泉。手法：用26號長針從髀關(guān)斜向伏兔穴，進針3～4寸；從風市斜向中瀆穴，進針3～4寸；從風市斜向伏兔穴進針3～4寸，陽陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏密波，電流溫度以患者能忍受為止，通電15～20分鐘，每天2次，14次為1個療程。

2 按摩

2.1? 上肢麻痛

??? 拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，點肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌來回數(shù)遍。

2.2? 下肢麻痛

??? 拿陰廉、承山、昆侖肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷門部肌筋，點腰陽關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數(shù)十遍，手勁剛?cè)嵯酀陨钔笧槎取?/span>

3? 中藥熏蒸泡洗

??? 適應(yīng)證：適用于各種證型，對陽虛寒凝證尤為適宜。

??? 禁忌證：過敏體質(zhì)、皮膚有破損者。

??? 不良反應(yīng)：燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。

???? 應(yīng)對措施：①控制水溫、熏洗時間；②停止使用；③燙傷或水皰者可參考外科常規(guī)處理；④皮膚瘙癢者可抗過敏治療；⑤對于暈厥者，可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。

熏洗藥方：透骨草20g? 桂枝15g? 川椒15g? 艾葉30g? 木瓜20g蘇木15g? 紅花20g? 赤芍20g? 白芷20g? 川芎20g? 生川烏5g? 生草烏10g? 生麻黃20g。煎水待藥液溫度降至38℃～42℃時，加水5000ml，再將手足人藥液中浸泡30分鐘，14日為1療程。

4 .其他中醫(yī)器械治療：氦氖激光 、中藥離子導入、中藥熏洗機、穴位治療儀、艾灸、糖尿病治療儀等。

? 5.氣功療法：可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等。

（四）基礎(chǔ)治療??

?????? 1．參照《中國2型糖尿病指南》（2007年）的血糖控制方案。

??? 2．營養(yǎng)神經(jīng)、改善麻木癥狀：可予維生素B族、甲鈷胺、腺苷鈷胺、a-硫鋅酸、依帕司他治療。

??? 3．緩解疼痛：可選用常規(guī)止痛藥治療。

（五）護理

??? 1 飲食護理：原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”應(yīng)做到合理搭配。當發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變時要及早使用活血化瘀通絡(luò)止痛的藥物治療，阻止病變進展。在日常膳食中可增加一些具有活血化瘀功效的食物，如黑木耳、生山楂等。

?? 2 運動護理：糖尿病周圍神經(jīng)病變存在感覺障礙者，應(yīng)避免參加有潛在受傷危險的各種活動。

?? 3．生活護理：日常生活中要注意指甲不要剪得太短，洗腳水不要太燙。鞋襪要寬松舒適，經(jīng)常注意各種不易察覺的損傷，以免誘發(fā)下肢潰瘍、感染引起的壞疽。

?? 4 藥物護理：鎮(zhèn)痛劑應(yīng)在晚上臨睡前服用，以避免夜間疼痛驚醒。

三? 臨床經(jīng)驗療效分析和優(yōu)化

??? 在陳志敏主任醫(yī)師的指導下， 2014年優(yōu)化形成了適合我科的消渴病痹癥的臨床診療方案。診療方案的制定參考了中醫(yī)內(nèi)科學及中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學，以及本地區(qū)特點的診療方案。在西醫(yī)內(nèi)分泌基本診療技術(shù)基礎(chǔ)上，以中醫(yī)理論為指導，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，尤其是非藥物中醫(yī)特色療法，在以自擬方足浴1號、足浴2號為主的特色治療的同時，不斷優(yōu)化方劑，投入使用三仁降糖丸、玉液止渴丸川芎止痛丸、三七化瘀丸，繼續(xù)開展針灸、按摩、耳穴埋豆、中藥離子導入等中醫(yī)技術(shù)，適時開展中藥全身熏洗，以觀療效。

?2015年我科收治消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)?。?/span>97例，氣虛血瘀證占37%，陰虛血瘀證占24%，痰瘀阻絡(luò)證占19%， 肝腎虧虛證占16% ，寒凝血脈證占9%，氣陰虛血瘀為主者多見，辯證準確率為99.8%，有78例服用中藥湯劑，服用中藥率為80.4%,74人服用本院自制中成藥，比例為76.2%，足浴人次為67人，比例為69.7%，針灸人次為49人，比例為50.5%。通過治療，治愈40例，好轉(zhuǎn)43例，未愈14例，總有效率占85.5%。通過中醫(yī)癥狀療效評估標準對其療效評估，具體數(shù)據(jù)如下

癥狀	例數(shù)	顯效	有效	無效	有效率（%）
四肢疼痛	82	31	44	7	91.46
四肢發(fā)涼	80	28	42	10	87.5
肢軟無力	56	23	21	8	78.5
感覺減退	85	44	34	7	91.6
肢軟麻木	79	25	35	9	88.6
肌肉萎縮	21	5	8	7	61.9
氣短乏力	28	9	11	8	71.4
神疲懶言	29	7	15	7	75.8
五心煩熱	32	9	17	6	81.2
肢體困重	48	12	25	11	77.0
畏寒肢冷	62	20	32	10	83.8
腰膝酸軟	49	25	13	11	78.2
頭昏耳鳴	25	11	8	6	76

??? 在2014年對糖尿病痹癥進行優(yōu)化的基礎(chǔ)上，通過近一年的規(guī)范化臨床實踐，我們總結(jié)如下：

1.糖尿病痹癥早期癥狀不典型，難以引起患者的重視，癥狀明顯時多證型復雜，給臨床辨證帶來困難，辨證準確率有待提高。

2. 糖尿病痹癥患者大多發(fā)病時間較長，血糖控制欠佳，強化降糖、調(diào)脂、降纖、改善微循環(huán)等綜合治療是基礎(chǔ)，尤其是充分利用皮下胰島素泵強化治療，也為中藥湯劑療效發(fā)揮提供保證。

??? 3 糖尿病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變），主要是微循環(huán)障礙，以及代謝異常為發(fā)病機制。結(jié)合臨床在西藥控制血糖的基礎(chǔ)上，中藥控制癥狀，中藥改善微循環(huán)明顯，特別是開展足浴、針灸、穴位等治療，使臨床療效有了提高。

??????? 針對以上幾點，結(jié)合本區(qū)域特點，分析優(yōu)化如下

?1加強糖尿病教育，爭取做到早預防早診斷早治療。堅持每個月的糖尿病大講堂，增加糖尿病小講堂，繼續(xù)宣