第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作

醫(yī)案記錄（跟師? ?獨立□）

患者姓名：陳某 性別： 男 出生日期：1978.3

就診日期：2017年4月25日 ??初診、復診 ???????????發(fā)病節(jié)氣：谷雨

主訴：間斷頭痛4年

現(xiàn)病史：4年前有頭部外傷史，后常感頭痛，時輕時重，每發(fā)與氣候、情緒、睡眠有關，痛如針刺，固定不移，伴煩躁易怒，夜不得眠，服止痛藥效差。面色暗滯，舌紫暗，脈沉澀。

既往史：無特殊。

過敏史：無

體格檢查：無特殊。

輔助檢查：無

中醫(yī)診斷：頭痛

證候診斷：脈絡瘀阻證

西醫(yī)診斷：腦外傷后遺癥

治 法：活血祛瘀

處 方：

桃仁10g ?紅花10g ?當歸15g ?川芎10g

赤芍15g ?牛膝12g ?柴胡10g ?生地黃12g

桔梗10g ?甘草6g ??乳香6g ??枳殼10g

丹參12g ?全蝎3g

七劑，每日一劑，水煎取汁400ml，分2次口服。

復 診：7劑后頭痛次數減少，程度減輕，守方20劑，癥狀悉除，停藥1年，未見復發(fā)。

心得體會：

桃紅四物湯以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣。方中以強勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀;以甘溫之熟地、當歸滋陰補肝、養(yǎng)血調經;芍藥養(yǎng)血和營，以增補血之力;川芎活血行氣、調暢氣血，以助活血之功。全方配伍得當，使瘀血祛、新血生、氣機暢，化瘀生新是該方的顯著特點。本病例由腦外傷所致瘀血阻滯遷延不愈而成，予此方良當。其進一步的應用拓展，尚需臨床經驗的積累。

簽 名：周濤

2017年4月 25 日

指導老師評語（不少于100字）：

腦損傷后綜合征是指腦損傷3個月后，病人仍然有頭痛、頭昏、癔癥樣發(fā)作等自主神經功能失調或精神癥狀，但神經系統(tǒng)檢查無確切的陽性體征，甚至CT、MRI檢查也無異常發(fā)現(xiàn)。既往曾稱為腦震蕩后綜合征或腦損傷后神經官能癥。腦外傷后綜合征的臨床特點為主觀癥狀較重而客觀體征缺如或輕微，主要是頭昏、頭痛和神經系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)。

頭痛最為多見，約占78%，以彌漫性頭部脹痛及搏動性頭痛為主，持久而嚴重，發(fā)作時間不定，以下午為多，部位常在額顳部或枕后部，有時累及整個頭部，或頭頂壓迫感，或呈環(huán)形緊箍感，因而終日昏沉、焦躁不安。位于枕后的頭痛經常伴有頸部肌肉緊張及疼痛，多與顱頸部損傷有關。頭痛的發(fā)作可因失眠、疲勞、情緒欠佳、工作不順利或外界的喧囂而加劇。除辨病辨證施治之外，尚應加強心理輔導，以促進病情好轉。

簽 名：陳志敏

2017年4月 30日

第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作

醫(yī)案記錄（跟師□ 獨立□）

患者姓名：王某 性別：男 出生日期：1978年

就診日期： 2018-4-12 初診、復診 發(fā)病節(jié)氣：清明

主訴：頭暈頭痛近2月

現(xiàn)病史：患者近2月經常出現(xiàn)心悸、胸悶氣短,EKG檢查:竇性心動過速,CACT(-),甲功(-),D2腺體(-),心臟彩超(-),血壓高未服藥,今測正常,現(xiàn)頭暈,入夜頭痛,

既往史：強直性脊柱炎病史10余年

過敏史：無

體格檢查：血壓:BP:136/84mmHg；舌淡胖苔白脈沉。

輔助檢查：無

中醫(yī)診斷：頭痛

證候診斷：肝陽上亢

西醫(yī)診斷：頭痛

治 法：清熱平肝,熄風止痛

處 方：天麻鉤藤飲加減，藥物組成:天麻15g ?鉤藤20g ?鹽蒺藜10g ?川芎10g僵蠶10g ?地龍15g ?菊花15g ?枸杞子15g瓜蔞10g ?薤白10g ?紫蘇梗10g ?炙黃芪15g炒棗仁15g ?煅龍骨30g ?煅龍齒30g ?合歡花15g紅景天15g ?炙甘草10g ?葛根15g ?燙狗脊15g 14付

。

復診：服藥后心悸胸悶好轉,頭痛頭暈減輕,午后頭暈時作,行走時頭暈明顯,頸部疼痛,舌淡苔白厚膩,脈沉。上方減瓜蔞、薤白、煅龍骨、煅龍齒;炙黃芪15g加至20g;加炒蒼術15g、草果15g、廣藿香15g、佩蘭15g ??繼服14付。

心得體會：患者中青年男性,既往強直性脊柱炎病史,腰背困乏,有頭痛頭暈,素體腎陰不足,肝陽偏亢。陳老師初診用天麻鉤藤飲為主方,以天麻、鉤藤、鹽蒺藜、川芎行氣平肝止頭痛,僵蠶、地龍化痰熄風,菊花枸杞子清熱平肝,諸藥并用清熱平肝,熄風止痛,頭痛可止;針對兼癥加瓜蔞、薤白、紫蘇梗寬胸理氣,治心胸滿悶;煅龍骨、煅龍齒等調心慌心悸;葛根、狗脊緩解宿疾強直性脊柱炎引起的腰背不舒。全方平肝熄風,化痰寬胸。二診服藥半月后頭痛減輕,活動后發(fā)作,心悸胸悶皆已漸愈,故去瓜蔞、薤白、煅龍骨、煅龍齒,加重黃芪用量,增強補氣之力,更加炒蒼術、草果、廣藿香、佩蘭等祛濕解暑之品,化痰祛濕止頭痛。本案治療中患者二診而獲痊愈,是與老師臨床辨證用藥精當,隨癥加減,思路清晰,隨癥施治的寶貴經驗密不可分的。值得今后認真總結、實踐、學習和傳承。

簽 名：袁青

2018年4月12日

指導老師評語（不少于100字）：

??《素問·方盛衰論》：“氣上不下，頭痛巔疾。”肝為風木之臟，肝陽上亢，肝火上炎，肝風上擾清空，是頭痛的重要病機。頭痛有虛有實，腎虛、氣虛、血虛頭痛屬虛，肝陽、痰濁、瘀血頭痛屬實，或虛實兼挾。頭痛的急性發(fā)作期，應適當休息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食品，以防生熱助火，有礙治療，同時限制煙酒。若患者精神緊張，情緒波動，可疏導勸慰以穩(wěn)定情緒，適當保證環(huán)境安靜，有助緩解頭痛。

簽 名：陳志敏

2018年4月 12日

第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作

醫(yī)案記錄（跟師□ 獨立□）

患者姓名：呂某 性別：男 出生日期：1971年

就診日期：2018-5-10 初診、復診 發(fā)病節(jié)氣：立夏

主訴：間斷頭暈健忘5年。

現(xiàn)病史：5年前發(fā)現(xiàn)血壓偏高，常不規(guī)律時間服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在170/140毫米汞柱,100/90毫米汞柱之間波動。兩年前，患者出現(xiàn)眩暈加重現(xiàn)象。近段時間以來，記憶力明顯下降，去當地醫(yī)院檢查，診斷為高血壓，腦供血不足。

證見：血壓150/90毫米汞柱，藥后，心率88次/分鐘、心律整、欲撲眩暈、無法站立、肢體麻木、無偏癱、失眠、語言遲鈍、健忘、神疲乏力等癥狀；舌質紅，苔薄白，脈弦。

既往史：無特殊。

過敏史：無

體格檢查：血壓150/90毫米汞柱，藥后，心率88次/分鐘、心律整。

輔助檢查：暫缺。

中醫(yī)診斷：眩暈

健忘

證候診斷：肝陽上亢，上擾清竅

西醫(yī)診斷：高血壓3級 極高危 ?腦供血不足

治 法：滋陰潛陽，安神止眩，益智。

處 方：葛根30克，龍骨先煎20克，炒酸棗仁12克。水煎，分3次服，每日1劑，連服7劑。

復診：二診：患者自述服藥之后，眩暈止，頭腦漸漸清醒，可以自由行走。2劑后，睡眠好轉，記憶力漸漸恢復。上方加鉤藤、夏枯草、草決明、龍眼肉各12克，石菖蒲、遠志各15克。水煎，分3次服，連服14劑。

三診：上方繼續(xù)服用14劑后，血壓125/80毫米汞柱，心率76/分鐘，神清語明，心爽，記憶力明顯好轉，睡眠良好。

囑咐患者守方鞏固治療，再繼續(xù)服用14劑，后告知癥狀痊愈。

心得體會：此案由眩暈導致健忘，初診用葛根、龍骨、棗仁煎湯，待眩暈止，頭腦清醒后，二診加入平肝潛陽、益智之品，使眩暈除，健忘消，記憶力增強。方中葛根既可止渴、退熱，又可上潤清竅，入脈化血，滋潤頭腦經脈；龍骨即既可止眩，又可鎮(zhèn)靜安神，酸棗仁養(yǎng)心益肝、安神、斂汗。故療效滿意。

簽 名：毛云龍

2018年5月 10日

指導老師評語（不少于100字）：

??中醫(yī)重視“證”，證是什么，“證”是疾病不同階段和不同類型的病機概括。說著簡單，它要通過醫(yī)生的“望聞問切”。通過醫(yī)生的“辨”，思辨歸納，最終得到的患者的客觀的“一生的思考的結晶”。臨床越多，想的越多，得到的證約契合“證”，治療效果就越好。著眼點要放到“辨”上，而不是最終的藥上，要學有所成！

簽 名：陳志敏

2018年5月 16日